【患者信息】患者姓名：廖某 性别：男 年龄：82岁 地址：西安市灞桥区洪庆街道 【入院前情况】反复双下肢浮肿伴血肌酐升高10余年，乏力1周。 【治疗经历】10年前患者因双下肢浮肿就诊于323医院，查肾功：肌酐200umol/L，尿素氮15.8mmol/L，以“慢性肾功能衰竭”住院，给予利尿消肿、口服尿毒清颗粒、别嘌醇片等治疗后，病情好转出院。出院后一直口服“尿毒清颗粒、尼群地平”等药物治疗。此后双下肢浮肿的症状又开始反复，为求专科治疗，多次以“慢性肾功能衰竭”于我院住院治疗，给予保肾、降压、温补脾肾，活血化瘀，泄浊降逆等中西医综合治疗。院外口服“复方虫草利湿益肾丸 尿毒清颗粒”等药物维持治疗。反复查血肌酐波动在150-200umol/L之间。1周前无诱因患者出现乏力，今日为规律治疗再次就诊于我院，门诊以“肾衰病 慢性肾功能衰竭”收住院。
【入院诊断】我院肾一病区主任刘文军接诊：首先是对患者的既往病史、家族疾病史、个人饮食生活习惯等的具体情况做出了详细的了解和记录分析（了解到患者有“高血压”病史24年，血压最高达210/100mmHg，现口服缬沙坦分散片，血压控制尚可；有“2型糖尿病”病史9年，现口服阿卡波糖，血糖控制可，并且对磺胺药物过敏）。 其次，通过中医望闻问切：进一步了解到患者神志清，少神，面色萎黄，表情自如，形体正常，活动自如，步入病房，语声正常，皮肤润泽未见黄染，无斑疹，未闻及异常气味。舌质暗，苔滑腻，脉弦滑。 头颅大小形态正常，毛发稀疏色白，有光泽，目窠微陷，睑结膜欠红润，白晴无黄染，耳轮干枯，无耳瘘及生疮。牙齿色黄，部分脱落，无龋齿及齿衄，亦无齿斑。咽部色淡红，未见乳蛾。项部对称，活动灵活，无青筋暴露，无瘿瘤瘰疬。胸部对称，虚里搏动应手。腹软，腹壁无青筋暴露，脊柱四肢无畸形，双下肢轻度水肿，爪甲色淡。二便未望及。 体格检查 T：36.4℃ P：88次/分 R：20次/分 Bp：130/70mmHg 发育正常，营养一般，体形中等，精神欠佳，面色萎黄，查体合作，对答切题。全身皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未触及肿大。头颅大小正常。双侧瞳孔等大等圆，直径约2.5mm，双侧瞳孔对光反射存在。佩戴眼镜。双耳听力下降。鼻通气畅。颈软，无抵抗，甲状腺无肿大。口唇色暗，咽部无充血，无扁桃体肿大。胸廓对称，呼吸运动正常，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心界叩诊不大，心率96次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。上腹部剑突下压之不适，腹软无压痛，无反跳痛，墨菲征阴性，肝脾肋下未触及，肝肾区无叩击痛。双下肢轻度水肿，双侧足背动脉搏动可，前后二阴未查，排泄物未见。生理反射正常，病理反射未引出。 辅助检查：（2018-11-12我院）尿常规：蛋白质1+、微白蛋白150.00mg/L。红细胞数目2.98×1012/L、血红蛋白浓度99g/L、红细胞压积30.9%。红细胞沉降率32mm/h。肝功：血清γ-谷氨酰氨基转移酶62U/L。肾功：血清尿素氮22.84mmol/L、血清肌酐189umol/L、血清β2-微球蛋白5.1mg/L、血清α1-微球蛋白56.7mg/L、血清胱抑素C3.84mg/L、内生肌酐清除率23ml/min、血清无机磷1.88mmol/L。免疫六项：血清免疫球蛋白定量G16.70g/L、血清补体C30.70g/L。血脂、电解质、凝血八项、粪常规+潜血未见明显异常。 最后被诊断为：慢性肾衰病（脾肾阳虚兼湿浊兼血瘀） 【治疗方案】中医治疗方案：中医以温补脾肾，活血化瘀，利湿化浊为治则，给予金水宝胶囊以补益肺肾，秘精益气；尿毒清颗粒以通腑降浊，健脾利湿，活血化瘀；中药汤剂以温补脾肾，活血化瘀，泄浊降逆为治法，暂未开；中医特色治疗：直流电中药离子导入治疗+丹芪肾康液 80ml外敷双肾区2次/日化瘀泄浊，改善肾脏循环。 西医治疗方案：肾内科常规护理，Ⅱ级护理。低盐低脂优质低蛋白，糖尿病饮食，注意休息。口服坎地沙坦酯片以降压、减少尿蛋白；口服a-酮酸片营养支持治疗；口服阿卡波糖片降糖，促红素皮下注射、口服多糖铁复合物胶囊纠正贫血，口服碳酸氢钠片以纠酸、吸附毒素，口服骨化三醇胶丸、碳酸钙D3片以防止骨质疏松。本病预后一般，主要以治疗预防并发症为主，嘱其勿劳累，避风寒，按时服药，配合治疗。 在上述两者治疗方案的基础上每天会根据患者的具体检查指标、病情变化情况来作针对性的微调整。 【治疗效果】经过十多天的治疗后，患者症状逐渐消失，病情已被控制住，准予出院。 【总结】慢性肾衰竭是一个漫长的疾病，如果没有长期的坚持治疗或者治疗方法不当，都会使病情加重、恶化。廖某到我院接受住院治疗从初次到现在前前后后总共有7次，每次他都积极配合支持医生、相信医生、和医生共同对抗疾病。现在的他完全看不出是一个病患，更看不出是一个82岁的“高龄老人”，最后我们祝愿廖某的身体越来越健康！
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