中国第一个肾脏病高尿酸血症诊治指南

　　肾脏病是高尿酸血症的重要病因，但我国尚缺乏针对肾脏病高尿酸血症诊治的实践指南。 近日，由中国医师协会肾脏内科医师分会制定的《中国肾脏疾病高尿酸血症诊治指南的实践指南(2017版)》颁布。

　患病率

　　中国成人尿酸血症患病率为8.4%~13.3%。

　　中老年男性、绝经后女性是高发人群，但年轻化的趋势越来越明显。

　　靶器官损伤机制

高尿酸诊断标准

　　正常嘌呤饮食下，非同一天测2次血尿酸，男性和绝经后女性，大于420umol/l;绝经前女性大于360umol/l。

　慢性肾脏病非透析患者治疗时机

　　无痛风者，非药物治疗3个月后，血尿酸大于420umol/l，可予降尿酸药物;

　　痛风者大于360umol/l、严重痛风者血尿酸大于300umol/l时，应予以降尿酸药物治疗。

　目标范围

　　无痛风慢性肾病：小于420umol/l;

　　痛风者：小于360umol/l;

　　严重痛风者(痛风石、慢性关节病变、痛风每年大于2次、反复发作)：小于300umol/l;

　　不建议应用药物长期控制血尿酸小于180umol/l。

　治疗

　　1、非药物治疗

　　1)避免高嘌呤饮食，如动物内脏、浓荤汤

　　2)严格限酒，尤其是啤酒、黄酒

　　3)肥胖者减肥，平衡膳食，增加运动量，以达到理想体重

　　4)保证充分饮水，尿量2000ml以上

　　5)避免可升高血尿酸的药物

　　2、降尿酸药物治疗

　　抑制尿酸形成：别嘌醇、非布司他

　　促进尿酸排泄：苯溴马隆

　　对于估算肾小球滤过率小于30、或合并肾结石、或估算肾小球滤过率大于30，24小时尿酸排泄率大于4200umol/1.73m2，建议抑制尿酸生成的药物;

　　对于估算肾小球滤过率大于30，24小时尿酸排泄率小于4200umol/1.73m2，可选择抑制尿酸生成的药物或促进尿酸排泄药物。

　　别嘌醇

　　如有条件，使用别嘌醇前进行HLA-B5801基因检测，若为阳性，应避免使用别嘌醇。

　　初始剂量100mg/天，逐渐加量至血尿酸达标，剂量应根据估算肾小球滤过率进行调整。

　　非布司他

　　推荐初始剂量20~40mg，如果2~4周后没有达标，剂量递增20mg/天，最大剂量80mg/天。

　　估算肾小球滤过率大于30者，无需减量。重度肾功能减退非布司他需减量，并且密切监测肾功能。严重肝功能损害者慎用。注意个别患者会发生过敏反应。

　　苯溴马隆

　　肾功能正常者推荐量50~100mg/天。估算肾小球滤过率30~60者推荐剂量50mg/天。肾小球滤过率小于30者慎用。肾结石、急性尿酸性肾病禁用。

　　治疗期间增加饮水量(2000ml/d以上);可同时使用碱化尿液药物，使PH值6.2~6.9，以增加尿酸溶解度。

　　治疗期间监测尿PH值，尿结晶和泌尿系超声，尿尿酸排泄不宜超过4200umol/1.73m2/天。

　　3、痛风急性发作药物

　　1)糖皮质激素：口服、关节内注射、肌肉内注射、静脉注射等途径。对于多关节或严重急性发作时使用小剂量糖皮质激素，如口服泼尼松20~30mg/天，一般7~10天，或直到症状缓解。

　　2)非甾体类抗炎药(NSAIDs)：由于其肾毒性，不推荐首选NSAIDs，肾功能正常者谨慎使用;eGFR小于60尽量避免使用。

　　3)秋水仙碱：推荐服药方式0.5mg/次，3次/天;或首剂1.0mg，1小时后再用0.5mg，12小时后2次/天，0.5mg/次，连续用药至痛风急性症状完全缓解。

　　有报道秋水仙碱可引起急性肾损伤，用药过程需要监测肾功能变化。肾小球滤过率小于10者，减量50%，连续肾替代治疗无需减量。

　　秋水仙碱中毒易发生人群：年纪大于75岁，合用他汀类药物、透析、移植患者。